全流程、全领域、全链条 智能监管为医保基金装上“数字天眼”

守护好人民群众的数字天眼“救命钱”，国家医保局发布的全流全链《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于4月1日正式施行，进一步细化基金监管“红线”。程全阳江新闻网冯启瑞近五年来，领域各级医保部门通过协议处理、条智行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。医保本次细则具体包括哪些内容？基金新规认定哪些行为属于骗保？如何打击？一起了解。

医保支付监管为何要“驾照式记分”？装上

近年来，有医疗从业人员为骗取医保基金，数字天眼对患者进行过度检查等违规现象屡禁不止。全流全链对此新规有何措施？程全这一次细则中明确，要细化相应的领域信用评价和激励约束制度，这就是条智——“驾照式记分”制度。

在医院、医保药店，基金阳江新闻网冯启瑞医保支付资格管理对象如果有超量开药、虚假诊疗等违规行为，他们就会像开车违章一样被记分。医疗从业者和驾驶员一样，12分为满分，同时也是基础分数，扣分到一定分值之后，就会暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算，其间产生的费用医保不予结算。“驾照式记分”也意味着，医保基金监管进入了“精准到人”的新阶段。

国家医保局基金监管司司长 顾荣：针对定点医药机构，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。针对参保人员，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制，根据参保人员违法情形，可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。

顾荣介绍，2025年起，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过驾照式记分，对定点医药机构相关责任人员实行分级分类管理。制度实施以来，也暂停了一批人员的支付资格，同时对一批轻微违规的人员采取记分的措施，这样既严厉惩戒了欺诈骗保等性质恶劣的违法违规行为，又对一般的违法违规行为实现了记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。

近五年来共追回医保资金约1200亿元

《医保基金使用监督管理条例实施细则》今起施行。国家医保局基金监管司相关负责人介绍，近五年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。下一步，将坚持打防结合，建立健全全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

国家医保局基金监管司司长 顾荣：这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。

“三道防线”

包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前事中事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。

“两大功能”

一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。目前已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供有力的支撑，也建设了医保基金智能监管的规则库和制度库，为经办审核提供有力支持。 另一方面是赋能广大定点医药机构，希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态。

国家医保局：智能监管守住医保基金安全底线

去年以来，国家医保局开展智能监管改革试点，各地利用人工智能、大数据等前沿技术，规范医疗服务行为，守住医保基金安全底线。

在山东第一医科大学第二附属医院，医保办依托月度AI分析报告，针对超量用药、重复用药、超适应证用药等问题，进行专项通报。

山东第一医科大学第二附属医院医保办副主任 李华芳：上个月3日，慢病门诊给糖尿病患者开出的格列美脲片用量，超过了药品说明书上规定的每日最大剂量6毫克，属于超量用药，请查实整改。

山东第一医科大学第二附属医院医保办主任 薛宾：我们以AI分析报告为关键抓手，明显提升了我们医院的管理效率，有效防范了门诊慢特病医保基金的不合理支出。

依托慢性病标准诊疗路径管理系统，医院对门诊慢性特殊病种建立药品及检验检查目录，如果医生为患者开具了与备案病种不符的药品或检验检查项目，系统将第一时间进行拦截，避免过度用药、过度检查和欺诈骗保等违规行为的发生。

山东第一医科大学第二附属医院医务部主任 刘钢：门诊慢特病患者药品使用、检验检查等更加规范，有效减轻了他们的就医负担，保证了诊疗安全。

在天津市西青区中北镇社区卫生服务中心，55岁的王女士患高血压已经三年了，她正在进行诊前筛查，随后这些数据将实时录入AI监测平台，生成一份有针对性的“慢病管理建议”，同时对诊疗全流程进行智能监管，自动识别超适应证用药、重复收费等违规行为。通过AI监测平台，西青区累计拦截违规8.23万次，涉及金额864万元。

《医保基金使用监督管理条例实施细则》首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围，重点打击“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为。在浙江宁波，享受长护险待遇失能人员的床头都放置了定位系统，当护理人员上门服务时，系统可对护理人员和服务对象进行精准识别，确认双方身份的真实性。

浙江某医养服务公司运营总经理 刘倩文：护理员在实际的服务过程当中实时地监测他的定位，规避了护理员脱岗的风险。

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